Contexte
L’accès à la contraception est limité en milieu rural à Madagascar et notamment à l’ASA.
Les familles comptant 8, 9, 10 enfants ne sont pas rares, dans un contexte de pauvreté et de précarité importantes. Un meilleur contrôle des naissances permet de rendre une meilleure qualité de vie aux femmes et aux familles dans leur ensemble.
Lors de la mission d’avril 2025 avec ASAM Provence à la ZMA nous avons pu informer les femmes et leur proposer la contraception.
Différents types de contraceptifs sont couramment utilisés à Madagascar. (Voir Annexe plus bas)
En zone rurale, ce sont principalement les injections (durée d’action de 3 mois, 5 000 Ariarys, = 0,99€) et les implants (placés dans le bras, avec une durée d’action de 3 ans, 13 000 Ar, = 2,57€) qui sont utilisés. En moyenne, 1 à 2 implants seulement sont placés chaque mois dans chaque dispensaire, malgré la demande importante (250 demandes lors de notre séjour de 2 semaines).
En cause
- Manque de disponibilité de dispositifs à la pharmacie locale, les contraceptifs n’étant pas inclus dans la dotation de ces pharmacies. Le personnel du dispensaire doit avancer le montant d’achat des dispositifs, ce qui n’est pas toujours possible.
- Le coût : la mise en place d’un implant coûte entre 10 000 et 13 000 Ar selon les dispensaires (5 000Ar de consultation, 5 000 Ar implant, et 3000 Ar, = 0,59€ de petit matériel). Ce coût est difficilement supportable par les femmes, qui choisissent alors une injection 5 000 Ar, efficace durant 3 mois seulement.
Projet pour l’ASA
Au vu des rapports coûts/bénéfices/risques et du contexte culturel à Madagascar, il a été proposé un projet d’amélioration de la planification familiale en mettant gratuitement des implants contraceptifs aux femmes demandeuses.
Au départ, nous avions commandé 60 implants à distribuer dans les 3 dispensaires. Le premier jour à Ampasipotsy, 70 femmes attendaient déjà. D’autres dispositifs ont alors été commandés pour un total de 230 implants.
Une vingtaine de femmes demandeuses n’ont malheureusement pas pu bénéficier du projet, pour cause de rupture de stock.
La moyenne d’âge était de 28 ans avec 3,5 enfants par femme (entre 1 et 11 enfants). 20% des femmes demandeuses avaient moins de 21 ans et 65% n’avaient pas de contraception au moment de la pose. 20% étaient en post-partum avec des petits de moins de 12 mois en allaitement exclusif. Elles avaient toutes déjà eu un enfant au moins.
L’afflux massif de femmes venant de villages alentours et le succès de ce projet montrent le besoin des femmes en zone rurale d’avoir un meilleur accès à la contraception.
Propositions suite au projet
Afin d’améliorer l’accès à la contraception dans les villages de l’ASA, voici plusieurs propositions :
- Diminuer le prix des consultations en général : le prix des consultations est un frein majeur, encore plus suite à leur augmentation (passant de 500 Ar, =0,10 € à 3 000Ar).
Nous avons remarqué que le nombre de consultations varie fortement d’une année l’autre selon le revenu des familles. Le dispensaire Centre est passé de 300 consultations en février 2024 à 70 en février 25. Certaines familles vont même dans les villages hors ASA à plusieurs heures de marche pour trouver des consultations accessibles. Nous avons également été témoins de plusieurs demandes de prêt pour payer des frais de santé. Une consultation à 1 000 Ar, =0,20 €, est un maximum. - Intégrer les implants (IMPLANON NXT) et injections (DEPO POVERA) dans la dotation de la pharmacie.
Les implants ont un coût bien moindre que les injections (+- 1 500 Ar/an pour un implant VS 15 000 Ar/an pour l’injection), tout en provoquant moins d’effets secondaires. Chaque dispensaire devrait avoir en stock une vingtaine de chacun de ces contraceptifs en continu, afin d’assurer un roulement adéquat. Ceux-ci ne nécessitent pas d’être gardés au frigo et ont des longues durées de conservation (2 à 3 ans en moyenne). De plus les professionnels (médecins, infirmiers, sage-femmes)présents sur place maîtrisent parfaitement les techniques de pose et les indications de chacune de ces méthodes. - Proposer un tarif préférentiel pour les moyens de contraceptions.
Les familles en difficulté financière ne devraient pas renoncer à une contraception faute de moyens.
Si elles ne peuvent débourser 13 000 Ar, comment subvenir aux besoins d’un enfant à naître ?
Un coût symbolique pourrait être demandé de l’ordre de 1 000 Ar maximum en plus de la consultation.
Remerciements
Ce projet a été réalisé et financé par ASAM Provence, accompagnée du Dr Sarah De Munck, médecin généraliste.
Merci aux équipes sur place pour l’accueil et l’aide : les médecins, les sages-femmes et infirmiers des dispensaires nord, centre et sud, Dr Edmond, Dr Gil, Mme Corine, Mr Roger, Charlot, Yvette…
Merci aussi à Corinne Riou d’EMI, Entraide Médicale Internationale, et à l’association Marie Stopes pour leurs conseils.
Annexe
- L’implant : il se place à la face interne du bras, juste sous la peau. Il a une durée de vie de 3 ans. Il peut être mis et retiré par une infirmière, une sage-femme ou un médecin.
- L’injection : il s’agit d’un médicament injecté (comme un vaccin) qui agit durant 3 mois. Après 3 mois, il faut à nouveau recourir à une injection. Il provoque plus d’effets secondaires.
- La pilule : c’est un comprimé à prendre chaque jour à heure régulière, un oubli la fait perdre en efficacité, C’est donc assez contraignant.
- Le stérilet ou dispositif intra-utérin : il se place dans l’utérus et a une durée d’action de 5 ans. Il doit être placé par un médecin expérimenté à ce geste, les risques d’infection lors de la pose existent.